Сегодня о нашем любимом эндометрии.
Именно он чаще всего доводит вас до слез, а от нас требует особого внимания и командной работы.

Что нам нужно от эндометрия?

• адекватный рост — толщина к моменту имплантации/подсадки эмбриона должна быть не менее 7 мм, идеально для ЭКО — 9-14 мм;
• рецептивность — способность принять эмбрион, удержать его и обеспечить необходимым питанием до формирования плаценты;
• зрелость — здесь остановимся подробнее.

Каждый цикл мы готовимся к беременности, регулирует эту подготовку система «гипоталамус-гипофиз-яичники».
Правильная выработка гормонов реализует план «созревание яйцеклетки-овуляция-созревание эндометрия-оплодотворение-продвижение оплодотворенной яйцеклетки по трубе-имплантация в матке-сохранение беременности».

Зрелый эндометрий — тот, которому хватило гормонов и ресурсов организма, чтобы вырасти и правильно сформироваться, чтобы принять и «кормить» малыша.

Что мешает эндометрию быть таким, как нам нужно?

• гормоны — нехватка эстрогенов, прогестерона, любой сбой в эндокринной системе;
• нарушения маточного кровообращения — патология свертывающей системы крови (наследственные тромбофилии, коагулопатии, мутации гемостаза); варикоз; новообразования, сдавливающие сосуды, питающие матку; хроническая анемия; гипоксия при инфекционных заболеваниях — все это влияет на кровоток в матке;
• травмы — выскабливания, аборты, операции на матке;
• хронические инфекции и заболевания (от ЗППП до эндометрита);
• аномалии строения матки.

Какие исследования необходимы?

• анализ на гормоны;
• анализ на генетические полиморфизмы системы гемостаза;
• доплер сосудов матки;
• гистероскопия + иммуногистохимия + гистология (по показаниям);
• осмотр, УЗИ в динамике, кровь и мазки на инфекции — само собой.

При подготовке к ЭКО и особенно в случае неудач проверяемся по максимуму, ничего не боимся и никуда не торопимся. Нам нужна благополучная беременность и здоровый малыш!

Что дальше? В зависимости от результатов обследования создаем план лечения
Гормонотерапия, иммунотерапия, физиотерапия, массаж, упражнения, диета — у Вас будет пошаговый план действий, только Ваш.

Девочки, пожалуйста, травки-тыквы-ананасы — утопия, а «волшебные тампоны» могут навредить, не занимайтесь самолечением
Приходите и будем вместе растить «уютный домик» для Вашего малыша!

При обструкции возможны 2 варианта операций:

• хирургический поиск сперматозоидов для дальнейшего ЭКО ИКСИ;
• микрохирургическая реконструкция непроходимых участков.

У мужчин с обструкцией высокая частота обнаружения пригодных для ЭКО ИКСИ сперматозоидов при хирургическом поиске — удачная экстракция возможна в 96—100% случаев, не зависимо от причины препятствия

Извлечение сперматозоидов лучше проводить не из яичка, а из его придатка Золотой стандарт — микрохирургическая аспирация сперматозоидов (MESA)

При проведении MESA хирург под увеличением в 10—15 раз исследует ткань для выбора наиболее заполненного прозрачной жидкостью канальца придатка, толщина которого не превышает 2 мм, после делает ювелирный разрез и аспирирует специальной пипеткой содержимое

Полученная жидкость передается эмбриологу для подтверждения наличия подвижных сперматозоидов

Если таковых не обнаружено — хирург продвигается далее к головке придатка В качестве последнего средства при отсутствии пригодных для оплодотворения сперматозоидов используется ткань яичка (переход к TESE или microTESE)

Сперматозоиды из придатка также можно получить при помощи чрескожной биопсии — PESA

Основной недостаток этого метода — игла проводится в придаток через все структуры — эмбриолог получает столбик всех тканей, через которые прошла биопсийная игла, что значительно затрудняет поиск сперматозоидов, в особенности в присутствии клеток крови

«Слепое» введение иглы увеличивает частоту осложнений При PESA, как правило, получают меньше сперматозоидов, для криоконсервациии требуется повтор процедуры, если необходимо несколько циклов ЭКО

В Клинике МАМА при обструктивной азооспермии проводится MESA, либо microTESE, что позволяет нам получать перспективные для оплодотворения сперматозоиды в подавляющем большинстве случаев.

Обструктивная, или несекреторная азооспермия встречается гораздо реже секреторной, не более, чем в 40% случаев.

Исключительная непроходимость протоков, которая может обнаружиться вдоль любого или нескольких отделов мужского репродуктивного тракта по ходу выработки и транспорта сперматозоидов (сеть яичка, эфферентные протоки, придаток, семявыносящий проток, семявыбрасывающий проток) в большинстве случаев сопровождается нормальным их производством.

Причины зависят от уровня препятствия.

Причина в придатке:

• инфекция (острый/хронический эпидидимит);
• предыдущая биопсия придатка или другие вмешательства на органах мошонки;
• врожденная нарушенная анатомия придатка или их полное/частичное отсутствие;
• синдром Янга (сочетается с заболеванием дыхательной системы).

Причина в семявыносящем протоке:

• вазэктомия (мужская контрацепция);
• предыдущая коррекция паховой грыжи или другие операции;
• врожденное отсутствие семявыносящего протока;
• предыдущая вазотомия или вазография.

Причина в семявыбрасывающем протоке:

• кисты;
• травмы паховой области, операции на простате;
• инфекция (простатит).

Обследование, чтобы подтвердить диагноз «обструкция»:

• анамнез (предыдущая история беременности или доказанной нормоспермии, операции/травмы, инфекции);
• физикальный осмотр (нормальных размеров яички плотной консистенции, увеличенные плотные придатки, пальпация семявыносящего протока);
• УЗИ подтверждает результаты осмотра.
  При УЗИ органов мошонки выявляют сперматоцеле, увеличенные придатки с кистами или отсутствие придатков.
  При трансректальном УЗИ выявляются изменения в предстательной железе и семенных пузырьках, отсутствие семенных пузырьков. При обструкции на уровне семявыбрасывающего протока наблюдают его расширение и кальцинаты, увеличение семенных пузырьков >1,5 см. УЗИ почек может выявить одностороннюю агенезию.
• гормональное исследование — нормальный уровень ФСГ (до 7,6 МЕ/л) и тестостерона (>300 нг/дл) говорят о сохранности клеток Лейдига и Сертоли в яичках. Ингибин В в пределах нормальных значений (>140пг/мл);
• анализ эякулята — нормальный объем спермы >1,5 мл (не для семявыбрасывающего); двусторонняя непроходимость приводит к азооспермии; односторонние и частичные препятствия могут привести к выраженной олигоспермии; для мутаций CFTR характерен низкий объем эякулята, низкий уровень pH (<7) и отрицательная фруктоза;
• наличие антиспермальных антител;
• генетическое тестирование — выявляют нормальный кариотип и отсутствие делеций (стандарт обследования при азооспермии и олигоспермии менее 5млн/мл); мутации гена CFTR при подозрении на муковисцидоз;
• вазография (контрастирование для определения препятствия) в настоящее время не рекомендована, поскольку является сложным и дорогостоящим исследованием, может привести к новым вторичным эпизодам обструкции и другим осложнениям, для определения тактики достаточно других результатов обследований.

АМГ — маркер овариального резерва.

Показатель выше 1 классифицируется как норма. Ниже — сигнал истощения яичников, возрастного, в результате заболеваний, операций, наследственности.

Помимо АМГ для оценки фолликулярного резерва смотрим ФСГ + УЗИ в динамике (это в базе). Значит ли, что с АМГ менее 1 беременность невозможна? Нет. Даже в единичных фолликулах может вырасти яйцеклетка, перспективная для оплодотворения. Обычно же вариантов развития событий несколько.

1. В один прекрасный цикл все складывается идеально: качественная яйцеклетка выходит из фолликула, ее оплодотворяет отличный сперматозоид, по проходимым трубам будущий эмбрион попадает в здоровую матку и благополучно закрепляется в прекрасном эндометрии.
   Иные противопоказания для наступления и вынашивания беременности также отсутствуют. Так бывает? Да, 5-7% случаев — при перечисленных условиях.

2. «Идеально» не складывается. Что делать? ЭКО, оно дает лучший прогноз на получение собственных яйцеклеток (пока они есть), возможности оценки их качества, выбора сперматозоида для оплодотворения, диагностики эмбрионов (что особенно важно в позднем репродуктивном возрасте).
   Очень ценно, что полученные яйцеклетки/эмбрионы можно заморозить и готовить Вас к беременности столько, сколько нужно, никуда не торопясь.

3. Вы не хотите ЭКО, а хотите еще подождать-полечиться-попробовать забеременеть самостоятельно. Ваше право. При этом мы рекомендуем сохранить свои яйцеклетки и тут. Пусть лежат себе в криобанке.
   Получится зачать естественным путем — прекрасно! Не получится — у нас есть с чем работать, если придет время для ЭКО.

Подытожим: если АМГ приближается к 1 или уже ниже, летим к репродуктологу на УЗИ и сдавать гормоны. Если снижение функции яичников подтверждается — берем себя в руки и принимаем здравое решение, понимая все риски, учитывая другие факторы ненаступления беременности. Обычно это и нарушения цикла, и эндометриоз, и прочие «радости».

Призываем вас адекватно относиться к своему здоровью и своевременно принимать верные решения.

Что такое синдром Клайнфельтера? Наличие одной или нескольких «лишних» Х-хромосом в хромосомном наборе мужчины. В норме у человека 46 хромосом, 23 пары. В каждой паре хромосом одна получена от отца, а вторая — от матери.

У мужчин с нормальным хромосомным набором всегда одна Х-хромосома и одна Y-хромосома (XY).

При синдроме Клайнфельтера Х-хромосом больше, в кариотипе могут быть варианты XXY, XXXY, XXXXY, а также их мозаичное сочетание, в том числе с нормальным набором XY.

Причиной возникновения синдрома является нарушение расхождения хромосом при делении клеток — как при созревании половых клеток родителей, так и при раннем развитии эмбриона.

В зависимости от кариотипа, внешние проявления синдрома Клайнфельтера могут сильно варьировать — от полного их отсутствия до ярко выраженных признаков, по которым синдром можно заподозрить уже в пубертатном периоде.

Так, в детстве мальчики имеют хрупкое строение, однако в подростковом и взрослом возрасте нередко страдают ожирением по женскому типу.

Высокий рост с непропорционально длинными конечностями, узкие плечи, задержка полового развития, в том числе гипоплазия яичек и полового члена, и слабо развитые вторичные половые признаки — все это может сигнализировать о синдроме.

Диагностика синдрома Клайнфельтера возможна только методом кариотипирования.

При подтверждении диагноза в юном возрасте мальчику может помочь гармонично развиваться гормональная терапия и регулярное наблюдение. Вылечить синдром нельзя.

По нашему опыту, диагноз «синдром Клайнфельтера» нередко становится полной неожиданностью для мужчины. Многие наши пациенты впервые узнают о синдроме, обратившись за помощью по поводу бесплодия и пройдя соответствующее обследование.

Подавляющее большинство мужчин с синдромом Клайнфельтера имеют проблемы с фертильностью из-за грубых нарушений сперматогенеза — процесса созревания сперматозоидов.

При планировании беременности в случае синдрома Клайнфельтера определяющим фактором является наличие сперматозоидов у пациента.

В первую очередь необходимо выполнить исследование эякулята (спермограмму).

Если в эякуляте присутствуют сперматозоиды, мы рекомендуем осуществить криоконсервацию выделенных и сконцентрированных сперматозоидов.

Замороженные сперматозоиды могут быть использованы при оплодотворении ооцитов супруги в том случае, если на момент проведения программы ЭКО сперматозоиды получены не будут.

Также для увеличения концентрации сперматозоидов в эякуляте может быть назначена гормональная стимуляция сперматогенеза перед проведением программы ЭКО или криоконсервацией.

Если в эякуляте сперматозоидов нет, то в ряде случаев их можно получить хирургически из яичка, при помощи операции micro-TESE.

Независимо от того, каким способом получены сперматозоиды, оплодотворение ооцитов супруги выполняют методом ICSI — микроинъекционным введением сперматозоида в яйцеклетку.

При синдроме Клайнфельтера у части сперматозоидов всегда присутствует лишняя Х-хромосома. Чтобы исключить наследственную хромосомную патологию, рекомендовано проведение преимплантационной генетической диагностики (ПГД) полученных эмбрионов.

Это исследование позволяет до переноса эмбрионов в матку выбрать те из них, кому достался правильный набор половых хромосом: XX или XY.

Синдром Клайнфельтера — тяжелый фактор мужского бесплодия, но далеко не всегда приговор!

Наша команда первая в России провела эффективный протокол ЭКО паре с немозаичной формой синдрома Клайнфельтера у мужчины.

В результате программы ЭКО ICSI с ПГТ 5 июня 2011 года родился ребенок (здоровый мальчик).

Если у Вас синдром Клайнфельтера — мы сделаем все возможное, чтобы помочь Вам стать отцом здорового родного ребенка.

ICSI — интрацитоплазматическая (внутриклеточная) инъекция сперматозоида в яйцеклетку.

Эмбриолог проводит микроскопический анализ выделенных из эякулята сперматозоидов и выбирает для оплодотворения самые перспективные, с лучшими морфологическими характеристиками. В яйцеклетку вводят один сперматозоид.

Процедура микрохирургическая, выполняется на специальном микроманипуляторе, оснащенном современной оптикой, системой ручного управления с микроинструментами.

ICSI всегда гарантирует проникновение сперматозоида в яйцеклетку.

В Клинике МАМА ICSI доведена до уровня мировых стандартов: процент оплодотворения яйцеклеток превышает 90%. Даже в самых сложных случаях семейного бесплодия нам удается достичь оплодотворения.

Процедура строго необходима:

• тяжелые формы олиго- и астенозооспермии, криптоспермия — когда количества и подвижности сперматозоидов недостаточно для самостоятельного оплодотворения;
• получение единичных сперматозоидом хирургическим путем;

Когда мы рекомендуем ICSI:

• малое количество ооцитов;
• низкий процент оплодотворения в предыдущих программах ЭКО без ICSI;
• бесплодие неясного генеза.

Технология ICSI эффективна и безопасна, что подтвердили уже миллионы рожденных во всем мире детей.

Варикоцеле — варикозное расширение вен яичка, диагностируется примерно у 35% мужчин с нарушением фертильности и, как правило, корректируется.

Степени варикоцеле:

• субклиническое — обнаруживается только при УЗИ (не оперируется!);
• определяются вены при пальпации с пробой (натуживание);
• вены определяются без пробы;
• невооруженным глазом видны расширенные вены.

Диагностика варикоцеле:

• осмотр;
• допплер.

Важно: при УЗИ с допплерографией сосудов определяют обратный, неправильный заброс крови и скоростные характеристики тока крови по артериям и венам.

Без допплера оценить эти параметры невозможно. Не всегда расширение вен сопровождается обратным забросом (обычно до 4 мм), а значит — не является патологией и не влияет на сперматогенез.

Возможные последствия при варикоцеле:

• астенозооспермия;
• тератозооспермия;
• астенотератозооспермия.

Варикоцеле в большинстве своем влияет на подвижность и морфологию, на количество — в редких случаях.

Тактика лечения и планирование беременности. Выбор зависит от возраста мужчины, длительности и выраженности варикоцеле, гормонального фона — уровня #ФСГ в первую очередь, возраста супруги.

Возраст до 35, клинически значимое (с симптомами) варикоцеле — микрохирургическия варикоцелэктомия (операция Мармара).

Улучшения сперматогенеза можно ожидать в сроки от 3 до 9 месяцев после операции.

Возраст 35+ — взвешенный подход к операции, скорее всего, вмешательство не избавит от патоспермии. При 35+ у супруги стоит рассматривать ВРТ как метод преодоления мужского фактора бесплодия.

Планируете первый протокол? Читаем, как всё проходит.

Диагностика: приказ №803н Минздрава РФ + дополнительные исследования, по показаниям, в зависимости от факторов бесплодия, возраста и общего состояния здоровья. Сроки: от 1 месяца.

Подготовка к ЭКО в случае проблем (с эндометрием, гормонами, кровеносной, сосудистой, иммунной системами) — от 1 до 3 месяцев минимум.

Курсы терапии индивидуальны. Нам нужен уютный домик для малыша + здоровая мамочка.

Стимуляция овуляции — 10-12 дней принимаем препараты строго по назначенной доктором схеме. Пропустили/забыли/не смогли — честно сообщаем врачу. Во время стимуляции делаем контрольные УЗИ через 1-2 дня.

Получение сперматозоидов — зависит от супруга. В нашей «мужской комнате» вы можете быть вместе. Важно: эякулят сдаем в день пункции.

В некоторых случаях сперму можно сдать до пункции, мы применяем уникальную технологию кратковременного хранения сперматозоидов в течение 2 недель без замораживания.

Также может быть использована криоконсервированная сперма (мужа или донора).

Если необходимо хирургическое получение сперматозоидов — сроки зависят от лечебного плана супруга.

Пункция фолликулов — 5-10 минут, под кратковременным внутривенным наркозом. День после пункции проводим в нашем стационаре одного дня.

Полученные фолликулы отправляются в бережные руки эмбриологов и сегодня мы уже знаем, сколько получили яйцеклеток, пригодных для оплодотворения.

Эмбриологический этап

0 день (день пункции) — оплодотворение полученных яйцеклеток.

1 день — исследование результата оплодотворения. Яйцеклетки, в которых сформированы мужской и женский пронуклеусы (ядра) уже считаются эмбрионами.

2 и 3 дни — дробление эмбриона. Он состоит из 2-10 клеток. На стадии дробления уже возможен перенос эмбрионов в полость матки или их криоконсервация. Иногда на стадии дробления выполняют биопсию для генетического тестирования.

4 день — стадия компактной морулы. Может быть выполнен перенос, криоконсервация или биопсия эмбрионов для генетического тестирования.

5 и 6 сутки — стадия бластоцисты. Чаще всего перенос эмбрионов осуществляют именно в эти дни. Возможны криоконсервация и биопсия для генетического тестирования.

Сроки переноса, криоконсервации или биопсии всегда определяются, исходя из индивидуальной клинической ситуации, решение принимается пациентами совместно с врачом. Но, в любом случае, эмбриологический этап длится не более 6 дней.

Перенос — 5 минут, процедура волнительна, но безболезненна, наркоз не требуется. Через пару часов можно домой.

Диагностика беременности: мы знаем, что вы делаете тесты чуть ли не на следующий день. Тем не менее: результат понятен по анализу крови на ХГЧ через 10-12 дней. Если положительный, через неделю делаем УЗИ, чтобы определить, где закрепился эмбрион.

Гистероскопия — это простая процедура, которая обычно проводится амбулаторно или на основе дневного стационара и Вам не нужно оставаться в больнице на ночь. Сама процедура длится 5—30 минут, но не стоит забывать, что это операция и часто проводится под наркозом, что требует предварительной подготовки. Обезболивание может быть местным, регионарным (спинальная или эпидуральная анестезия) и общим. Выбор наркоза часто обусловлен целью — проводится ли у вас диагностическая или оперативная гистероскопия.

Как и перед любой операцией, необходимо сдать анализы и проконсультироваться у специалистов, чтобы быть уверенными в отсутствии противопоказаний.
Назначается общий и биохимический анализ крови, анализ мочи и коагулограмма. Исследуются ВИЧ, сифилис, гепатиты, определяются группа крови и резус-фактор. Также необходим предварительный мазок на флору и УЗИ органов малого таза.
Свое заключение дает терапевт, для этого доктору понадобится ЭКГ и флюорография. При наличии хронических заболеваний, о возможности проведения операции дают заключение смежные специалисты.

В предшествующий вмешательству цикл Вам дадут рекомендации по контрацепции и могут попросить выполнить тест на беременность накануне.

За несколько дней до процедуры исключается интимная близость, использование тампонов и свечей (вмешательство проводится с 5—7 день цикла).

Возьмите с собой сопровождающего. После перенесенного наркоза Вам понадобится помощь. Постарайтесь не планировать активных дел после гистероскопии.

Если планируется общая анестезия, рекомендуется не есть и не пить что-либо в течение определенного периода времени (обычно после полуночи накануне вечером) перед процедурой.

Непосредственно перед вмешательством необходимо опорожнить мочевой пузырь.

Продолжайте принимать осознанные медицинские решения. Если первый протокол ЭКО был неудачным, обычно назначается «разбор полетов» с Вашим репродуктологом. Именно тогда врач расскажет, что он узнал из Вашего первого цикла и как планирует изменить ситуацию к следующему циклу. Неудачный первый цикл действительно может помочь сделать второй победным. Может быть, это означает добавление большего количества лекарств или и что Вам следует выбрать донора или выполнить ПГТ эмбрионов. Не торопитесь. Задайте много вопросов.

Иногда даже небольшие изменения между протоколами могут дать больше чувства контроля и уверенности. Независимо от того, означает ли это, что вы принимаете больше витаминов, ходите на психотерапию или меняете стратегию лечения, любые сдвиги могут иметь большое эмоциональное значение. Это просто человеческая природа, пробовать что-то другое во второй раз, если первая попытка не удалась, хотя это не обязательно имеет огромное значение.

Поймите, что проигранный «первый раунд» — это не Ваша вина. Это случилось не потому, что Вы съели слишком много глютена или бегали по утрам. Влияние стресса на исходы ЭКО — тема серьезных дебатов. Тем не менее, снижение нагрузки приводит к улучшению исходов. Потребуется немного отрешенности, чтобы не сравнивать каждое действие, которое Вы сделали во втором протоколе, с первым.

Убедитесь, что вы действительно готовы пройти все снова. Важно не торопиться с лечением, если ваша душа и ваше тело еще не готовы. Это особенно важно, если Эко привело к беременности, которая закончилась неудачно. Мы знаем, что каждый день, проведенный в попытках зачать, выглядит как год, но ожидание — это хорошо, если вы еще не готовы двигаться дальше.