Планирование беременности при сахарном диабете?

Беременность, в том числе и достигаемая в программах ЭКО, при сахарном диабете не противопоказана, но она должна быть планируемой.

Сахарный диабет (СД) — заболевание, характеризующееся дефицитом инсулина в организме: абсолютным, как при сахарном диабете 1 типа, когда поджелудочная железа не вырабатывает инсулин совсем, или относительным, когда железа вырабатывает его в недостаточном количестве и/или ткани организма недостаточно чувствительны к вырабатываемому инсулину (инсулинорезистентность), что часто наблюдается при сахарном диабете 2 типа.

Главным симптомом диабета любого типа является гипергликемия.

В чем опасность гипергликемии (повышенного уровня глюкозы в крови) при беременности?

Девять месяцев материнский организм и организм ребенка представляют собой единое целое. В этот ответственный в жизни любой женщины период любое нездоровье матери сказывается на ребенке.
Любое хроническое заболевание, и сахарный диабет — не исключение, в период беременности представляет большую или меньшую угрозу здоровью будущего малыша.

Гипергликемия матери приводит к развитию диабетической фетопатии — комплекса осложнений у плода, к которым относится макросомия (крупные размеры плода), увеличение сердца, печени, селезенки плода, респираторный дистресс-синдром, неврологические расстройства у новорожденного. Диабетическая фетопатия часто приводит к преждевременным родам, асфиксии плода при рождении, травматизму матери и плода в родах, нарушению адаптации новорожденного к внеутробной жизни, повышает риск внутриутробной гибели плода в последние 4-8 недель беременности.

Для самой будущей мамы наступление беременности на фоне декомпенсации диабета часто чревато ухудшением функции почек, зрения, артериальной гипертензией. А это значит, что если женщина с сахарным диабетом находится в состоянии декомпенсации диабета, до наступления компенсации она должна иметь надежную и безопасную контрацепцию, желательно пройти обучение в специализированном центре «Беременность и сахарный диабет», комплексное медицинское обследование у эндокринолога, окулиста, невролога, нефролога — для выявления поздних осложнений диабета (ретинопатия, полинейропатия, нефропатия) и находиться в состоянии компенсации диабета не менее 3-6 месяцев до наступления беременности.

В настоящее время подход к проблеме беременности на фоне сахарного диабета значительно изменился. Появление новых технологий в производстве препаратов инсулина (генно-инженерных инсулинов и их аналогов), качественных средств самоконтроля (глюкометров) и школ больных СД позволяет обучать пациенток с СД самостоятельно управлять своим заболеванием, т. е. гибко корректировать инсулинотерапию, в зависимости от результатов самоконтроля, добиваясь целевых значений гликемии, что, в свою очередь, приводит к стабильной компенсации СД.

Самое главное — будущая мама должна понимать, что рождение здорового ребенка возможно только при наличии компенсации углеводного обмена. И не только в течение всей беременности, но и за 3-6 месяцев до зачатия, в том числе и в программах ЭКО, то есть вступать в протокол ЭКО возможно лишь в том случае, если компенсация СД достигнута и удерживается по крайней мере в течение 3-6 месяцев.

Какие же показатели должны быть в пределах допустимых значений?

Самым надежным и единственным объективным критерием оценки степени компенсации углеводного обмена является гликированный гемоглобин (НbА1с), который дает информацию о состоянии углеводного обмена за последние 6-8 недель, предшествующих его определению. В настоящее время доказано, что при наличии у мамы нормального уровня гликогемоглобина частота вероятных осложнений у ребенка такая же, как и в здоровой популяции.

Если гликогемоглобин повышен в период зачатия и на самых первых неделях беременности, это может быть причиной нарушения закладки внутренних органов малыша и привести к развитию тяжелых пороков развития сердца, нервной системы, почек и других органов.

При планировании и во время беременности критерии компенсации для обоих типов диабета очень жесткие:

• гликированный гемоглобин должен быть хотя бы на 0,1 % ниже верхней границы нормы (исследуйте его каждые 6-8 недель);
• гликемия натощак, перед едой, перед сном и в 03-00 — должна быть менее 5,1 ммоль/л, через 1 час после еды — менее 7,0 ммоль/л;
• кетоновые тела в моче должны отсутствовать;
• АД не должно превышать <130/80 мм рт ст;
• гипогликемии (снижение показателей гликемии ниже нижней границы нормы) должны отсутствовать.

Для достижения этих показателей необходимо измерять сахар крови не менее 7-8 раз в сутки.

Самоконтроль гликемии пациентками осуществляется натощак, перед едой, через 1 час после еды, периодически в 03.00. Невозможность достижения целевых уровней гликемии (2 и более нецелевых значения гликемии в течение 1-2 недель самоконтроля) является показанием к инсулинотерапии.

Стабильная компенсация СД на этапе планирования беременности редко может быть достигнута только одной диетотерапией, чаще пероральными сахароснижающими препаратами (при 2 типе диабета), а также при использовании режима многократных инъекций инсулина с помощью шприц-ручек или с помощью помпы — инсулинового дозатора (при 1 типе диабета или 2 типе, на инсулинотерапии).

При наличии СД любого типа необходимо еще до наступления беременности приобрести навыки гибкого управления дозами инсулиновых препаратов, изменяя их в зависимости от характера и объема принимаемой пищи, от физических нагрузок и от измеренного уровня гликемии.
Обучить этому призваны школы «СД и планирование беременности». Обучение, предшествующее беременности, вооружает женщину знаниями, позволяющими ей гибко реагировать на все изменения, просходящие в её организме во время беременности.

Таблетированные сахароснижающие препараты во время беременности и грудного вскармливания противопоказаны!

Поэтому при наступлении беременности пациентке с СД 2 типа, как правило, назначается инсулинотерапия, редко удается удержать компенсацию только диетотерапией.
При 1 типе диабета пациентка получает инсулинотерапию уже в течение длительного времени по жизненным показаниям, т. к. при этом типе диабета абсолютный дефицит инсулина в организме.

При назначении инсулинотерапии беременную совместно ведут эндокринолог и акушер-гинеколог.
Схема инсулинотерапии и тип препарата инсулина назначаются в зависимости от данных самоконтроля гликемии.

Во время беременности разрешены только генно-инженерные инсулины (Актрапид НМ, Протафан НМ, Инсуман Рапид, Инсуман Базал, Хумулин Р, Хумулин НПХ) и аналоги инсулина НовоРапид, Хумалог, Левемир, Лантус).